Utilsigtede hændelser

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kaldes det en UTH. Formålet med at rapportere sundhedsfaglige, utilsigtede hændelser er læring! En UTH må IKKE føre til sanktioner.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

Samlerapportering

OBS - indhold opdateres i løbet af August 2024

Nogle typer af utilsigtede hændelser kan rapporteres samlet på et papirskema. Det gælder utilsigtede hændelser, som sker hyppigt, og som ikke har alvorlige eller dødelige konsekvenser. Det kaldes samlerapportering.

Hvad er samlerapportering?

Samlerapportering er en let måde at registrere udvalgte, hyppige hændelsestyper på – hvis de ikke har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten.

Samlerapportering foregår ved, at alle medarbejdere på det samme papirskema registrerer nogle få informationer om den hændelse, de har oplevet.

Hvilke hændelser kan samlerapporteres?
Utilsigtede hændelser, der ikke havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser kan samlerapporteres, hvis patienter eller borgere:

Falder
Ikke får deres medicin

Det er den lokale UTH ansvarlige medarbejder som har ansvaret for at indsamle- og sagsbehandle UTH'er som indrapporteres via samlerapportering. Der anvendes et nyt skema hver måned.

Du kan læse mere om samlerapportering her: Info om samlerapportering

Nøgleord: UTH, samlerapportering, vejledning, patientsikkerhed, utilsigtet

Alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser – det står i sundhedsloven. Men hvor rapporteringspligten indtil nu har været afhængig af, hvor i sundhedsvæsenet man er ansat, er reglerne fra 1. juli 2023 ens for alle.

De hændelser, der skal rapporteres fremover er:

Hændelser, der har – eller kunne have – bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren/patienten. Samt hændelser, der efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden.

Der vil fremover være 4 nye alvorlighedskategorier i stedet for de eksisterende 5.

Der skal som noget nyt angives en ”mulig konsekvens” af den utilsigtede hændelse.

Alle får mulighed for at rapportere visse hændelser samlet som ”samlerapportering” – noget vi i kommunerne har kunnet siden 2020, nu bliver det ens for alle.

Cases der illustrerer den nye rapporteringspligt:

Hændelse der har medført dødelig konsekvens for borgeren:

Der er doseret Methotrexat til en borger hver dag i stedet for én gang om ugen. Borgeren bliver efter en uge dårlig, bliver indlagt og mister livet. Denne hændelse medførte, at borgeren døde.

Hændelse der kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren, men som blev opdaget:

Der er doseret Methotrexat til en borger hver dag i stedet for én gang om ugen. Social- og sundhedshjælperen, som hjælper borgeren med medicinhåndteringen opdager fejlen, som rettes. Denne hændelse har ingen alvorlige konsekvenser for borgeren, men hvis det ikke var opdaget og afværget, kunne det have medført alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Hændelser som kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden:

På et botilbud har man jævnlige utilsigtede hændelser i medicinhåndteringen, derfor har man fokus på det og rapporterer det, hver gang der sker en utilsigtet hændelse i medicinhåndteringsprocessen, også selvom det ikke er medicin, som kan have alvorlige eller dødelige konsekvenser.
Nye alvorlighedskategorier

Tidligere var der fem alvorlighedskategorier, nu ændres dette til fire.

Ændret alvorlighedskategori

Som rapportør af en utilsigtet hændelse skal man fremover angive faktisk konsekvens samt mulig konsekvens. De to konsekvenser aggregreres til en SAMLET alvorlighedskategori = patientsikkerhedsrisikoen: lav, middel eller høj. Med afsæt i patientsikkerhedsrisikoen arbejdes der videre med den utilsigtede hændelse.

Du kan læse mere om den nye rapporteringspligt på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside https://stps.dk/da/laering/utilsigtede-haendelser/ - information samt materiale finder du nederst på siden.