Information om patientsikkerhed: UTH og samlerapportering af UTH

Fejl og skader kan ske, når mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgange- og procedurer. Vi kan forbedre patientsikkerheden ved systematisk at arbejde med de fejl- og skader som opstår, dette gør vi ved at: 

• Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser, der sker, for derved at lære af dem og forebygge, at de sker igen

• Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade borgeren

• Udvikle en kultur, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem

• Inddrage borgere og pårørende som samarbejdspartnere

At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.

UTH ansvarlig medarbejder

På alle enheder i CSSP er der en UTH ansvarlig medarbejder. Via Plan2Learn undervises der i indberetning af UTH'er. 

Kommunal risikomanager i Faxe kommune: 

Maria Vestergaard

maves@faxekommune.dk 

Telefon 30669374 

Alle, der varetager sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser – det står i sundhedsloven. Men hvor rapporteringspligten indtil nu har været afhængig af, hvor i sundhedsvæsenet man er ansat, er reglerne fra 1. juli 2023 ens for alle.

De hændelser, der skal rapporteres fremover er:

• Hændelser, der har – eller kunne have – bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren/patienten. Samt hændelser, der efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden.

Der vil fremover være 4 nye alvorlighedskategorier i stedet for de eksisterende 5.

Der skal som noget nyt angives en ”mulig konsekvens” af den utilsigtede hændelse.

Alle får mulighed for at rapportere visse hændelser samlet som ”samlerapportering” – noget vi i kommunerne har kunnet siden 2020, nu bliver det ens for alle.

Cases der illustrerer den nye rapporteringspligt:

Hændelse der har medført dødelig konsekvens for borgeren: 

Der er doseret Methotrexat til en borger hver dag i stedet for én gang om ugen. Borgeren bliver efter en uge dårlig, bliver indlagt og mister livet. Denne hændelse medførte, at borgeren døde. 

Hændelse der kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren, men som blev opdaget: 

Der er doseret Methotrexat til en borger hver dag i stedet for én gang om ugen. Social- og sundhedshjælperen, som hjælper borgeren med medicinhåndteringen opdager fejlen, som rettes. Denne hændelse har ingen alvorlige konsekvenser for borgeren, men hvis det ikke var opdaget og afværget, kunne det have medført alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Hændelser som kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden: 

På et botilbud har man jævnlige utilsigtede hændelser i medicinhåndteringen, derfor har man fokus på det og rapporterer det, hver gang der sker en utilsigtet hændelse i medicinhåndteringsprocessen, også selvom det ikke er medicin, som kan have alvorlige eller dødelige konsekvenser. 

Tidligere var der fem alvorlighedskategorier, nu ændres dette til fire. 

Ændret alvorlighedskategori

Som rapportør af en utilsigtet hændelse skal man fremover angive faktisk konsekvens samt mulig konsekvens. De to konsekvenser aggregreres til en SAMLET alvorlighedskategori = patientsikkerhedsrisikoen: lav, middel eller høj. Med afsæt i patientsikkerhedsrisikoen arbejdes der videre med den utilsigtede hændelse. 

Du kan læse mere om den nye rapporteringspligt på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside https://stps.dk/da/laering/utilsigtede-haendelser/  - information samt materiale finder du nederst på siden.